FUNGSI REKAM MEDIS; Catatan Singkat | konsultasi :085276800900

         Dalam bukunya yang berjudul “Legal Aspect of Medical Record” Hayt and Hayt mendefinisikan rekam medis sebagai :

“A Medical record is the compilation of the partinent facta of the patient’s life history, his illness, and treatment. In a larger sense the medical record is compilation of scientifis data derived from many and available for various uses, personal and impersonal, to serve the patiens was treated, the science of medce, and society as awhole.” (Hayt and Hayt, 1964: 1)

                  Lebih lanjut Hayt and Hayt mengemukakan :

            “Medical Record are an important tool in the practice of medicine. They serve as a bassic for planning patient care; they provide a means contributing to the patient’s care; they furnish documentary evidence of the course of the patient’s illness and treadment and they serve as a bassic for review, study, and evaluation of the medical care renderen to the patient.”

              Dengan pernyataan tersebut di atas jelaslah bahwa rekam medis merupakan sarana penting dalam praktek kedokteran. Secara singkat dapat dikatakan bahwa rekam medis merupakan catatan singkat tentang sejarah penyakit dan cara / teknik /terapi  upaya penyembuhan yang dilakukan oleh pelayan kesehatan (dokter dan paramedik) yang sudah disetujui oleh pasien berdasarkan “Informed Consent”. Agar “Informed Consent” ini dapat dijadikan bukti menurut hukum harus dicatat dan direkam dalam rekam medis.”

             Dalam transaksi terapeutik apabila hak dan kewajiban tidak dipenuhi oleh salah satu pihak (dokter atau pasien) maka pihak lain yang merasa dirugikan dapat menggugat atau menuntut secara hukum. Dalam hal ini, rekam medik mempunyai peran yang sangat besar sekali yang dapat dipergunakan untuk menguatkan gugatan (pasien) atau menolak gugatan perdata (bagi dokter dan atau rumah sakit) atau tuntutan pidana yang didasarkan pada kesalahan, baik yang disengaja maupun karena kelalaian. 

Hal ini memberikan gambaran bahwa rekam medis mempunyai kekuatan hukum sebagai salah satu unsur masukan dalam proses pengambilan keputusan oleh hakim apabila timbul sengketa antara pasien dengan tenaga medik atau rumah sakit.

              Fungsi rekam medik secara lengkap adalah sebagai “administrative value, legal value, financial value, research value, educational value & documentary value.” Karena fungsi rekam medik itulah, di negara-negara besar atau di negara-negara maju telah ditentukan standar baku bagi pembuatan rekam medis yang mencerminkan kualitas/mutu/derajat pelayanan kesehatan yang diberikan oleh sang pengobat pada sang penderita. Fungsi rekam medis di Indonesia sendiri bisa dilihat dalam ketentuan Pasal 14 Permenkes Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989, yaitu dapat dipakai untuk :

1.      dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasie;

2.      bahan pembuktian dalam perkara hukum;

3.      bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan;

4.      dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan; dan

5.      bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.

      Rekam medis yang diisi oleh para pihak dalam transaksi terapeutik menampilkan mutu kualitas pelayanan kesehatan kepada pasien. Oleh karena itu, menurut kepustakaan, dapat dikaji bahwa untuk memenuhi persyaratan bagi satu rekam medis/haruslah ditandatangani oleh semua pelayan medik yang terlibat sebagai para pihak dalam transaksi terapeutik.

      Ada tiga alasan yang menyebabkan para pelayan kesehatan (dokter dan paramedis) harus wajib menandatangani rekam medis yang berisi sejarah perkembangan kesehatan pasien dan ringkasannya, yaitu (periksa Hayt dan Hayt, 1964:42-44).

1.      Pasien harus dilindungi

2.      Tanda tangan dokter yang merawat itu relevan jika kasus tersebut sampai di pengadilan;

3.       Untuk mencegah kegagalan bagi rumah sakit dalam memperoleh akreditasi.

      Dengan tiga alasan tersebut di atas, maka rekam medis dapat berfungsi sebagai dokumen hukum yaitu sebagai alat bukti dokumen yang bernilai sebagai keterangan/saksi ahli/”expert wittness” (Periksa pasal 164 RIB untuk perkara perdata, dan pasal 184 KUHP untuk perkara pidana). Dengan demikian pembubuhan tanda tangan itu sebagai bukti bahwa keputusan yang diambil oleh pasien itu tanggung jawabnya, sedangkan apa yang dilakukan oleh pelayan kesehatan (dokter dan paramedis) yang memberikan informasi yang lengkap dan akurat bertanggungjawab atas kelengkapan dan kebenaran informasinya.

      Di samping itu, agar rekam medik yang mengandung informed consent itu dapat berfungsi sebagai alat bukti dalam proses peradilan, maka isi rekam medik modern (“Contents of a Modern Medical Record”) harus meliputi hal-hal sebagai berikut :

1.      Identification Data (Identifikasi data);

2.      Provisional Diagnosis (Diagnosis awal);

3.      Chief Complaint (Keluhan utama);

4.      Present Illness (Penyakit yang diderita saat ini/saat masuk);

5.      History and Physical examination(Sejarah pemeriksaan fisik);

6.      Consultations (Konsultan/para konsultan jika lebih dari satu);

7.      Clinical Laboratory Reports(Laporan laboratorium  klinik);

8.      X-ray Reports (Laporan kamar X-ray);

9.      Tissue Report (Laporan Kamar bebat);

10.  Treatment-Medical and Surgical (tindakan medik operatif);

11.  Progress Notes (Catatan Kemajuan);

12.  Final Diagnosis (diagnosis akhir);

13.  Summary (Ringkasan); dan

14.  Autopsy Findings(Penemuan-penemuan otopsi)

(Periksa.Hayt and Hayt, 1964:5).

        Sedangkan observasi lain yang bisa membantu kegunaan Rekam Medik antara lain, ialah (periksa Hayt and Hayt, 1964 : 19):

1.      Correct spelling of name of patient and attending physician (menuliskan secara tepat ejaan nama pasien dan dokternya);

2.      method of admission orarrival, i.e., by wheelchair, ambulance, or ambulatory (caranya pasien datang pada bagian masuk, misalnya dengan ambulance, dengan kursi roda;

3.      complete discription of condition of patient on adminission and on discharge, nothing particulary any mark, bruise, burn, rash or irritation (deskripsi yang jelas mengenai keadaan pasien pada saat pertama kali masuk, misalnya apakah ada bekas luka bakar atau iritasi).

4.      Admission temperature, pulse and respiration (temperatur pada saat masuk, pulsa dan respirasi);

5.      routine and special procedures(prosedur rutin atau khusus);

6.      medication, dosage, and manner of administration (pengobatan, dosis dan cara-cara administratif);

7.      objective signs and subdition(tanda-tanda obyektif dan gejala-gejala subyektif);

8.      changes in apperance and mental condition (perubahan lahiriah serta kondisi mental);

9.      Compalints (Keluhan); dan

10.  Signature of nurse who renders the service (tanda tangan paramedis yang bertugas).

      Dengan demikian, menurut kriteria rekam medis modern, agar rekam medik dapat berfungsi sebagai alat bukti dalam proses peradilan tidaklah mudah dengan tanpa memenuhi persyaratan utama maupun tambahan di atas, walaupun mengandung/berisi persetujuan antara Pasien atau keluarganya dengan dokter atau rumah sakit.

        Di Indonesia, isi rekam medis bisa dibagi menjadi dua, yaitu isi rekam medik untuk pasien rawat dan untuk pasien rawat inap (Pasal 15 dan 16 Permenkes No 749a/Menkes/Per/XII/1989).

        Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan dapat dibuat selengkap-lengkapnya dan sekurang-kurangnya  memuat : identitas, anamnese, diagnosis, dan tindakan/pengobatan. Sedangkan isi rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat:

1.      identitas pasien

2.      anamnese;

3.      riwayat penyakit

4.      hasil pemeriksaan laboratorik;

5.      diagnosis

6.      persetujuan tindakan medik

7.      tindakan/pengobatan

8.      catatan perawat

9.      catatan observasi klinis dan hasil pengobatan; dan

10.  resume akhir dan evaluasi pengobatan.

             Tata cara penyelenggaraan  rekam medis di Indonesia ialah sebagai berikut (lihat Pasal 2-9, 19, dan 20 Permenkes No 749a/Menkes/Per/XII/1989):

1.      Setiap sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat nginap wajib membuat rekam medis.

2.      Rekam medis itu dibuat oleh dokter dan atau tenaga kesehatan lain yang memberi pelayanan kepada pasien.

3.      Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya  setelah pasien menerima pelayanan.

4.      Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.

5.      Pembetulan kesalahan catatan dalam rekam medis dilakukan pada tulisan yang salah dan diberi paraf oleh petugas yang bersangkutan.

6.      Penghapusan tulisan dalam rekam medis dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

7.      Lama penyimpanan rekam medis sekurang-kurangnya untukjangka waktu 5 (lima) tahun terhtung dari tanggal terakhir pasien berobat. Sedangkan lama penyimpanan rekam medis yang berkaitan dengan hal-hal yang bersifat khusus dapat ditempatkan tersendiri.

8.      Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada nomor tujuh dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan. Tata cara permusnahannya ditetapkan oleh Direktur Jenderal.

9.      Rekam medis harus disimpan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

10.  Pengawasan terhadap penyelenggaraan rekam medis dilakukan oleh Direktur Jenderal.

11.  Pelanggaran terhadap ketentuan dalam peraturan ini dapat dikenakan sanksi administratif mulai dari teguran lisan sampai pencabutan izin.

          Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan kesehatan, namun isi rekam medis adalah milik pasien. Oleh karena itu, isi rekam medis wajib dijaga kerahasiaannya.
Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien. Pemamparan isi rekam medis oleh pimpinan sarana kesehatan tanpa izin pasien dibolehkan apabila berdasarkan peraturan perundang-undangan. Apabila rekam medis tersebut rusak, hilang, dipalsukan, digunakan oleh orang/badan yang tidak berhak, maka yang bertanggung jawab adalah pimpinan sarana pelayanan kesehatan (baca Pasal 10-13 Permenkes No 749a/Menkes/Per/XII/1989).

          Apabila rekam medis rusak karena pemeliharaannya tidak baik atau tidak diisi sebagaimana mestinya sehingga isi rekam medis menjadi kabur atau tidak jelas, maka menurut yurisprudensi di dalam hukum kedokteran bisa diberlakukan "pembuktian terbalik” terhadap dokter/rumah sakitnya. Pembebanan atas kewajiban pembuktin bisa dibebankan kepada dokter/rumah sakit (baca J. Guwandi, 1991 : 76-77).

      Hal terpenting dalam penyelenggaraan rekam medis ialah bahwa pengisisan rekam medis harus dilakukan secara lengkap dan langsung, tepat waktu, dan tidak ditunda-tunda. Bila pengisiannya ditunda-tunda maka kemungkinan besar dokter lupa pada pasien dan penyakitnya, lebih-lebih bila pasiennya sangat banyak. Mutu pelayanan rumah sakit antara lain akan tercermin pada berkas rekan medisnya. Selanjutnya, muncullah ucapan yang mengatakan : “ Medical record are witnesses whose memories never die”.

Tweet

Subscribe to receive free email updates: